טיפול יעיל לילדים עם אוטיזם

כניסה לזרם המרכזי באמצעות השילוב עם רפואה בסיסית

2010-07-18T11:10:00.000-07:00

סיכום המאמר

Friman, P. C., (2010). Come on in, the water is fine: Achieving mainstream relevance through integration with primary medical care. The Behavior Analyst, 33 (1), pp. 19-36.

סקינר ראה את ניתוח ההתנהגות כנכנס לכל תחומי החיים של האנושית, אך הניבוי הזה עדיין לא התגשם. זה לא שלניתוח התנהגות אין יישום, אך ניתוח התנהגות עוסק בעיקר בטיפול בהפרעות התפתחותיות, וזה רק נתח זעיר של האוכלוסייה. על מנת לקבל הכרה ולהתפתח, תחום ניתוח ההתנהגות זקוק לייצר פתרונות לאוכלוסיה הכללית והרחבה.

למעשה, הזרמים בפסיכולוגיה רגילה תפסו את מקומם באוכלוסייה הרגילה, על אף היעדר מחקרים המוכיחים את יעילותם. יחד עם זאת, תחום ניתוח ההתנהגות מבוסס כולו על המחקרים המוכיחים את היעילות של ההתערבות ההתנהגותית, אינו ניכר כגישה טיפולית רצויה ורוווחת. הדילמה כאן היא כי פסיכולוגיה עוסקת בבעיות בתחומים כמו: אמון, מוסר, בדידות, הצלחה, הערכה עצמית, משיכה מינית, אושר, קנאה, וגם אישיות. ועל התחומים האלה ניתוח התנהגות מסתכל בעין קורצת, ומכאן אינו מצליח לתפוס את מקומו לצד זרמים פסיכולוגיים קונבנציונאליים.

האפשרות היחידה היא להיצמד לרפואה בסיסית, אשר תופסת את מקומה האיתן בכל התחומים באוכלוסייה הרגילה, ובעיקר רפואה כללית ורפואת ילדים.

ברפואה הכללית יש לא מעט התייחסות לבעיות התנהגות. התפיסה של "נורמה" באוכלוסייה מבוססת על השידורים הטלוויזיוניים של הילדים חסרי דאגות, חכמים, בעלי חוש הומור, ממושמעים, וכדומה. ילדים מושלמים אלה נתפסים בעיניי הכלל כ"נורמה", ומכאן, כל ילד שהוא לא כמו ילד בטלוויזיה נחשב כילד בעייתי. יחד עם זאת, ילדים "מושלמים" מהווים רק אחוזון עליון של הנורמה, בדיוק כמו אותם הילדים בעלי הפרעות התפתחותיות. ומכאן, התרבות שלנו אינה ערוכה לטפל ולעזור לילדים שהם אכן בטווח הנורמה.

בעיות ההתנהגות, אשר מאפיינות את הילדים בני שלוש, ואיתם ההורים פונים לעזרה לרפואה הקונבנציונאלית הם: הרטבת לילה, הרטבת יום, הצטאות, תיאבון מוגבל, תנועתיות יתר, התנגדות לשינה, הליכה בלילה, חוסר שיתוף הפעולה, אכילה לא מסודרת, שינה עם ההורים, יריבות עם בני הגיל, חיפוש תשומת לב, ועוד.

למעשה, כאשר ההורים של ילדים רגילים בני שלוש פונים לרופא הילדים עם בעיות אלה, הרופא אינו יכול לתת פתרונות יעילים בתחום ההתנהגותי:

א. בגלל שאין מספיק זמן (ביקור הרופא אורך כ- 10 דקות בממוצע, ובעיות אלה דורשות יותר מ- 10 דקות).

ב. בגלל שרופאי הילדים הוסמכו לתת פתרונות לבעיות רפואיות ולא לבעיות התנהגותיות.

ומכאן, ההורים נאלצים לפתור את הבעיות האלה ללא יעוץ, ובאמצעות הכלים הנגישים לכל, כאשר, לפי הסטטיסטיקה, פתרון בעיות התנהגות מסוג זה יעיל ב- 30%, וב-%30 אינו משפיע כלל, וב-30% מזיק. אותם מקרים, אשר הטיפול הלא מקצועי הזיק להם הופכים להיות חלק ניכר מאוכלוסיית בני הנוער, המאופיינת בבעיות נפשיות. במחקרים אחרונים ניתן לראות עלייה דרמטית במקרי בעיות נפשיות בקרב בני הנוער (בין 11% עד 25%).

ומכאן, בעזרת ניתוח התנהגות פשוט ניתן לפתור בעיות באופן יעיל בגיל הרך, ובכך למנוע את הבעיות הנפשיות בגיל ההתבגרות. על מנת ליישם זאת, מנתחי התנהגות אמורים להתמצאות בתחום הפיזיולוגיה של הבעיות הספציפיות האלה, ולתאר את ההליך הטיפולי בצעדים ספציפיים בדיוק כמו שמנתחי התנהגות מגדירים את ההתערבות לכל בעיה התנהגותית אחרת.

דוגמה – הרטבת יום (Diurnal Enuresis).

אנורזיס – הינו המושג הטכני של הרטבה כרונית לאחר גיל גמילה רגיל, אשר מגיע בדרך כלל בשלושה אופנים: הרטבת לילה, הרטבת יום, והרטבה מעורבת. רוב מקרי ההרטבה הם הרטבת לילה, ורוב הספרות המחקרית עוסקת הטיפול בבעיה ספציפית זו. DSM-IV מגדיר את הרטבת יום כהפרעה, המתרחשת בילדים מעל גיל 5, עם 2 או יותר פספוסי פיפי בשבוע, לתקופה של לפחות 3 חודשים. למרות מיעוט הכמות המחקרית בנושא זה, נראה כי הפרעה זו מהווה סיבה סבירה לדאגה. במקביל לסיכון פסיכולוגי משני, לתופעה זו יש סיכונים בריאותיים, כמו זיהומים. התופעה שכיחה יותר בגילאי 5-7, ויותר בקרב בנות, מאשר בנים (בניגוד לתופעת הרטבת לילה). הפרוגנוזה הינה טובה, במיוחד עם התערבות טיפולית. אפילו ללא ההתערבות, התופעה נעלמת בגיל ההתבגרות.

הסיבות לתופעת ההרטבה רבות, ונופלות לתוך קטגוריות רפואיות ופונקציונאליות. הסיבות הרפואיות הנזקרות בספרות, הן זיהומים, מחלות, ואבנורמליות אנטומיות. הקטגוריה הפונקציונאלית כוללת שליטה חלשה על סוגרים, חולשת שרירי רצפת האגן, ועוד. ישנן הוכחות לגורמים גנטיים, וגם להשפעה של שימוש ממושך בחיתולים.

פיזיולוגיה של השתנה:

קיימת מערכת מורכבת של השתנה, שבמרכזה נמצאת שלפוחית שתן. שלפוחית השתן היא איבר חלול ואלסטי, דמוי לבלון הפוך, עם צוואר ארוך ודק. יש לה 2 פונקציות בסיסיות – אחסון ושחרור השתן. אחסון ממושך ושחרור מכוון בזמן ובמקום המתאים – אלה הן ההגדרות של שליטה בשתן. הצטמצמות של קירות השלפוחית ושחרור צוואר השלפוחית קודמים להשתנה, אך גוף השלפוחית בלוי משריר חלק, ועצב נתמך באופן אוטונומי. מכאן, השלפוחית אינה יכולה להיות תחת שליטה ישירה, והאדם אינו יכול לשלוט בהצטמצמות או שחרור השלפוחית.

מרכיבים אחרים של מערכת ההשתנה הם אלה אשר עוזרים לשלוט במנגנון השחרור וההצטמצמות, וניתן ללמד ילד לשלוט במרכיבים אלה. המרכיבים האלה כוללים שלוש קבוצות של שרירים גדולים, לפעמים ידועים כשרירי רצפת האגןthoracic diaphragm' lower abdominal musculature and pubococcygeus :

השתנה מכוונת מערבת קואורדינציה של קבוצות השרירים האלה, וגורמת ללחץ תוך-בטני מכוון לצוואר השלפוחית. הפעולה המשולבת משחררת ומנמיכה את צוואר השלפוחית, וגורמת להתכווצויות של גוף השלפוחית, פתיחה וסגירה של סוגרים פנימיים והתרוקנות השלפוחית.

החזקת השתן בדרך כלל מערבת תהליך הפוך:

הילד מרגיש התכווצויות של השלפוחית המתמלאת.
הילד מכווץ את שרירי רצפת האגן כדי להעלות את צוואר השלפוחית.
הילד שומר על שרירי האגן מכווצים עד שהוא מגיע למקום המותאם להשתנה.
ברגע שהילד נמצא במקום מתאים, הוא משחרר את שרירי רצפת האגן, ומאפשר להשתנה להתרחש.

מנתחי התנהגות אמורים לא רק להבין באופן טכני את אספקטים השונים של בעיות התנהגות ברפואת ילדים, הם אמורים גם להסביר אותם במושגים מותאמים.

המרכיב העיקרי בטיפול בהשתנת יום הוא העלאת המודעות – מודעות להתמלאות השלפוחית ולירידה של צוואר השלפוחית. למידת המודעות בהתחלה היא מלאכותית (כמו ברוב המיומנויות המורכבות האחרות – נהיגה, ריקוד), אך ככל ששטף וזריזות השימוש במיומנות עולים, כך הצורך במודעות יורד.בנוסף, להורדת צוואר השלפוחית מתלוות תנועות, כמו הצמדת הרגליים, נגיעות באיברי מין, ומכאן ניתן ללמד את הילד לשים לב לתנועות האלה.

הפרעות מתלוות. אנורזיס יכול להיות מקור של מתח פסיכולוגי רציני, אשר עלול לגרום להפרעות נפשיות. הרטבת יום עלולה לגרום להרחקה חברתית והפחתת המקובלות החברתית.

לפני יישום ההתערבות ההתנהגותית, יש צורך לשלול את כל הבעיות הרפואיות אשר יכולות לגרום להרטבת יום. הליך אבחוני התנהגותי להרטבת לילה כולל:

אבחון הפרעות התנהגותיות או פסיכולוגיות אחרות, אשר יכולות להקשות על הטיפול או שדורשות התערבויות מקבילות (ADHD)
בחינת המוכנות לגמילה (אחיזת פינצטה, יכולות תנועה, ביצוע הוראות, ישיבה עצמאית)
זיהוי דרכי פעולה קודמים של ההורים, ותפיסותיהם לגבי ההתערבות
זיהוי דרכי הפעולה של הילד, תפיסות, דעות, ופעולות.
"בדיקות מכנסיים" סיסטמתיות, הנעשות על ידי ההורים.

הערכה כוללת גם הגדרות לגבי שכיחות וגודל פספוסים. חשוב לאבחון אם הפספוס מהווה טפטוף או ריקון מלא של השלפוחית.

דרכי טיפול בהרטבת יום:

כלים קונבנציונאליים: חיישן הרטבה – התערבות כמעט יחידה אשר יעילותה הוכחה בספרות המחקרית ותרגילי קגל.

טיפול התנהגותי רב מרכיבים:

היעילות של טיפול התנהגותי במקרי ההרטבה של ילדים בעלי הפרעות התפתחותיות מוכחת, ומכאן נראה, כי יכולה להיות יעילה גם במקרי הילדים בטווח הנורמה.

כמו כל ההפרעות בתחום המימד הרפואי, כל הסיבות הרפואיות אמורות לקבל טיפול מתאים. בנוסף, כל צורות הענישה אמורות להיפסק. ההתערבות אמורה להתמקד בסיבות הידועות של הפספוסים ,אשר מבוססות על חינוך בריאותי וטיפול התנהגותי. למשל, לוח זמנים של עשיית הצרכים בשירותים לילדים, אשר דוחים את הביקור לשירותים, תנוחה מתאימה לילדות עם שפיכה וגינאלית, להחליף צחוק חזק בחיוך לילדות אשר מרטיבות בזמן הצחוק, מערכת מחזקים לילדים חסרי מוטיבציה, ניהול כעסים לילדים אשר נמצאים במצבי דחק רגשי בזמן ההרטבה.

ברוב המקרים הרטבת לילה נגרמת על ידי סיבות התפתחותיות, ובמקרים אלה רצוי לעבוד על המודעות לדחף השתן, שימוש בלתי מספיק בשרירי רצפת האגן ומוטיבציה נמוכה. לילדים אלה רצוי ליישם התערבות התנהגותית מרובת מרכיבים. יש להתחיל את ההתערבות מהערכת זמני ההשתנה (הן בשירותים, והן במכנסיים). לאחר מכן יש ליישם את הלו''ז של שימוש בשירותים. בנוסף יש לתרגל תרגילי קגל כדי לחזק את שרירי רצפת האגן. חשוב גם להשתמש בחיישן ההרטבה הנותן את האות באמצעות רטט (השימוש ברטט עדיף על השימוש בצלילים עקב בעיות חברתיות המתלוות לתהליך זה). ובנוסף, קשה לדמיין ילד, אשר לא ייהנה ממערכת מוטיבציה. לעיתים ההורים מנסים להבטיח פרסים משמעותיים על היעדר מוחלט של הפספוסים, אך פספוס אחד גורם למחיקת ההזדמנות, והופך את המצב לפחות מוטיבציוני. ניתן להשתמש במערכת מוטיבציה, אשר מקרבת את הילד לפרס בצעדים גדולים. למשל, ניתן להשתמש במסלול של חיבור קו מנקודה לנקודה, אשר בסופו של דבר מוביל לקבלת הפרס. על כל יום ללא פספוסים הילד ימתח קו מנקודה לנקודה הבאה, וכאשר כל הנקודות יחוברו – ההורים יקנו פרס.

בסופי שבוע ניתן לאפשר לילדים לשתות כמויות שתייה מוגברות, כדי להגיע לתרגול מוגבר. לילדים עם הבעיות במסגרת בית הספר ניתן לאפשר לעזוב את הכיתה בזמנים הרצויים ומותאמים להם. ולבסוף, בקונטקסט של ציפיות מותאמות לגיל, הילד יידרש להחליף באופן עצמאי את הבגדים ולקחת בגדים מלוכלכים לכביסה ("תרגול האחריות").

על בסיס הדוגמה של טיפול התנהגות בהרטבת לילה, ניתן לראות את אופן הכניסה של ניתוח התנהגות לרפואה בסיסית. אותה בעיה של הרטבת יום בילדים רגילים, הנראית כל כך טריביאלי למנתחי התנהגות, מהווה מטרה חשובה, גם לטיפול וגם למחקר. בעיות אלה, אשר נראות רגילות בקרב ילדים בעלי הפרעות התפתחותיות, אינן מובנות מאליהן כלל בקרב ילדים בעלי התפתחות רגילה, להוריהם, ולרופאים. שלושת הקבוצות האלה הינם הזרם המרכזי, והודות לעזרה לקבוצות אלה ניתן להשיג את אותו המעמד אשר סקינר ניבא לפני כל כך הרבה שנים. המוקד הסטרטגי ביותר למטרה זו היא טיפול באוכלוסייה הכללית של הילדים ושילוב עם רפואת ילדים בסיסית.

רשימת הכלים להדרכה

2010-01-27T01:00:00.000-08:00

הכלים הקונבנציאונאליים

1. הגדרות מדוייקות - על המנחה לכתוב תוכנית מפורטת, הכוללת את ההסברים על ההתנהלות. רצוי לכתוב את התוכנית עם הדגשה של דברים עיקריים, וגם לנסח את התוכנית בנקודות, ולא כטקסט אחיד. בנוסף, יש לכלול בהסברים מה אנשי הצוות לא אמורים לעשות. ההסברים אמורים להיכתב בצורה כמה שיותר פשוטה, וכמה שיותר מדוייקת. (למעשה, ההסברים המילוליים אינם מהווים הוראות לאנשי הצוות, אלא סוג של תזכורת, ולכן, לא כדאי לתלות תקוות בכך, שאם נכתוב מדוייק ונסביר מה בדיוק לעשות, ומה לא לעשות - זה אכן התבצע)

2. Coaching - בזמן העבודה עם איש צוות, המנחה מדגים מה בדיוק צריך לעשות, והמטפל חוזר במדויק אחרי מה שהמנחה עשה, והמנחה נותן את הפידבק. לעיתים הפרוצדורה לא כל כך מתאפשרת,למרות שהיא יכולה להיות יעילה מאוד. בדרך כלל, סוג זה של הדרכה מסתיים בהדגמת המנחה, כאשר המודרך רק צופה במנחה, ולכאורה לומד מהסתכלות. על השלב של חיקוי עבודת המנחה בדרך כלל מוותרים, וסוג זה של הדרכה מסתמך על ההבנה של המטפל. במידה, והמטפל מנוסה - זה יכול לעבוד. אך, כאשר המטפל "טרי" - זה ממש לא עובד, ומכאן, כדאי שהמטפל יתנסה בכל מה שהמנחה עושה.

3. פידבק - לפידבק יש שני מרכיבים: הגשת מחזק פוטנציאלי (כסף, שבח) ומידע. וזה חשוב לזכור, כי לעיתים קרובות, הפידבק של המנחה כולל רק אחד המרכיבים. או שהמנחה אומר: "יופי, עבודה טובה", או שהמנחה אומר: "צריך לתת את המחזק מהר יותר". המחקרים מראים, שדווקא החלק של מידע הוא היעיל יותר, כלומר, בכל פעם שהפידבק ניתן - יש להגדיר בדיוק מה המטפל עשה, ומה הוא צריך לעשות אחרת. יחד עם זאת, כאשר הפידבק כולל גם את המרכיב המחזק, הוא משפיע באופן יעיל יותר, ואנשי הצוות משפרים את התנהלותם מהר יותר.

הכלים הלא קונבנציאונאליים

Self - Monitoring - אפשר לתת למטפל רשימה של מיומנויות, אותם הוא צריך לעשות במהלך העבודה, ולהצביע על הסעיפים, אותם הוא כבר עושה, והסעיפים, שהוא צריך להשתפר בהם. כמו כן, ניתן להצביע לו על איזה סעיף בדיוק מכוונת כרגע ההדרכה, ומה בדיוק המנחה עושה כדי שהמטפל ישפר את המיומנות. במידה, וזוהי מיומנות, אשר מבוססת על ההבנה התיאורתית - ליתן להפנות את המטפל לחומר קריאה. בנוסף, ניתן לעקוב אחרי ההתקדמות של המטפל, ולהראות לו את גרף ההתקדמות שלו (או את הטבלה, בה מסמנים איזו מיומנות הוא כבר רכש).
Direct Instruction - בהדרכות קבוצתיות, בזמן הסבר ההתנהלות, ניתן ליישם טכניקה של ASR - Active Student Responses, כדי לגרום למודרכים לזכור את חומר ההדרכה טוב יותר. על כל סעיף בתוכנית ההתערבות ניתן לחבר שאלות אמריקאיות, או שאלות של "נכון" ו"לא נכון", ולשאול את המודרכים במהלך ההדרכה. לדוגמה: "אז מה עושים כששמוליק מרטיב את המכנסיים?" 1. לוקחים אותו לשירותים. 2. בודקים ביחד איתו אם המכנסיים שלו יבשים. 3. אומרים לשמוליק בטון דיבור גבוה "אסור לעשות פיפי במכנסיים". 4. לא מתייחסים. והמודרכים, באופן קבוצתי יענו מהי לדעתם התשובה הנכונה, כאשר לפני כן הם שמעו את התשובה בהסברים של המנחה.
Video Modeling - השיטה מורכבת רק בגלל הלוגיסטיקה (צריך להיעזר במצלמת וידאו), יחד עם זאת בעידן הטלפונים הסלולאריים עם מצלמות ז מתאפשר יותר בקלות. ניתן להשתמש בשיטה זו כסוג של Coaching. כאשר, במקום ההדגמה, המנחה מצלם את המודרך - נותן לו פידבק על מה שעשה, ומיידית מבקש ליישם את הנאמר. רק אם המודרך מיישם את הפידבק באופן מיידי - השיטה יכולה לעזור.
Behavioral Contract - משמעותו הגדרת הפעולות, שהמטפל אמור ליישם, מול הגדרת מערך המחזקים, שאמור לקבל אם מיישם את אותן הפעולות. הבעיה העיקרית כאן היא במערך המחזקים. המנחה הרגיל אינו מגיע לעבודה מצוייק עם ארנק הכסף, או מתנות, ומחלק אותם למטפלים עבור התנהגותם המקצועית. יחד עם זאת, אם להיות יצירתיים - ניתן "לצ'פר" את מודרכים בחומר לימודי נוסף, הניתן להם חינם, או ברכות. אמנם, כאשר התמלוגים מסוג זה נכנסים לתוך ה"חוזה ההתנהגותי" -- הם עלולים לאבד חלק גדול מערכם.אוליי ניתן להתייעץ עם המעביד, וכן להכניס לחוזה העלאה במשכורת, במידה והמטפל מתמיד בעבודתו, מיישם את התוכניות ההתנהגותיות ביעילות, ומשפר את מיומנויותיו. סוג התנהלות כזה יכול גם לשמר את המטפלים לאורך זמן בעבודתם. שווה לנסות.
שימוש בעזרים ויזואליים - למטפלים, להם קושי רב בלמידה וריכוז במטרות, ניתן להשתמש ברמזים ויזואליים, ולתלות במקום עבודתם שלטים, כמו: "לחזק קשר עין ספונטאני!", "תשתמש בסיוע פיזי כדי להזכיר לילד ללכת לשירותים! אל תגיד לו "לך לשירותים!". כמו כן, הצגה של גרף ההתקדמות של המטופל, יכולה להוות תמריץ (כלומר, גורם מוטיבציה) למטפל להמשיך בעבודתו הטובה.

בעזרת הכלים האלה ניתן ליעל את הדרכת הצוות, ולהביא לשיפור משמעותי בתפקוד הצוות מהר יותר וקל יותר.

מה הוא השלב הבא?

2010-01-20T00:18:00.001-08:00

אחרי שזיהינו את תחומי האחראיות של המטפל (או את המיומנויות הבסיסיות שלו), ועל בסיס זה עשינו הערכה של המיומנויות הקיימות והחסרות - אנחנו עומדים לקראת תכנון מערך ההדרכה.

בהתחשב בעובדות, שאת ההדרכה נצטרך לעשות באופן קבוע (כדי למנוע היסחפות), ולא תמיד בתנאים האופטימליים (קשיים לוגיסטיים) - עלינו לבחור את סוג ההדרכה המותאם ביותר והיעיל ביותר.

כולנו מכירים את הכלים הבסיסיים - מתן פידבק, הדגמה, והסבר מילולי. אלה הם הראשוניים והבסיסיים ביותר. לעיתים נשתמש גם ב"רמזים ויזואליים" - הנחיות כתובות ותזכורות.

אבל, האם אנחנו מודעים לכל האפשרויות, אשר הכלים הבסיסיים נותנים לנו?

האם קיימים כלים נוספים בשטח?

מה עם Self-Monitoring?

Video Modeling?

Coaching?

Behavioral Contract?

Direct Instruction?

האם הכלים והשיטות האלה יכולים לעזור לנו להדריך את צוות המטפלים בצורה יעילה יותר?

האם גם כלפי המטפלים אנחנו יכולים ליישם "מניפולציות של גירויי מקדים" ו"שימוש בפרוצדורות מחזקות/מענישות"?

התשובה היא ברורה... כן!

השימוש בכל אחת מהשיטות האלה אמור להניב תוצאות, במיוחד השילוב ביניהן.

יחד עם זאת, זה לא מספיק.

בדיוק, כמו שתוכנית הטיפולית של ילד עם אוטיזם אנחנו לא נדע אם היישום היה יעיל, אם לא נעשה מעקב.

גם כאן.

נקטנו בטכניקה מסויימת של הדרכה - בואו נראה, האם התהליך הניב תוצאות. האם אכן ההתנהגות של אנשי הצוות השתנתה.

רק מערך הדרכה מתמיד, הכולל את שיטת ההדרכה המותאמת ומעקב אחרי השינויים בהתנהגותם של המטפלים, יכולים להוביל לשינוי משמעותי בביצועים של הצוות הטיפולי, ומכאן, במתן טיפול איכותי יותר למטופלים שלנו.

הגדרת ההתנהגות של המטפלים

2010-01-13T02:22:00.000-08:00

בדיוק כמו בכל תוכנית התערבות, שאנחנו בונים לילדים מטופלים, גם כאן - כדי לבנות תוכנית הדרכה יעילה, יש צורך בזיהוי מיומנויות בסיסיות של המטפלים, הגדרת התנהגויות להגברה והפחתה, בחירת הכלים הנכונים, יישום תוכנית ההדרכה ומעקב.

התרשים הבא מראה את ההתנהגויות הבסיסיות, אשר אמורות להימצא ברפרטואר ההתנהגויות של המטפל. זאת התפיסה האישית שלי. בעיניי, המטפלים, אשר מבצעים את ההתנהגויות הללו - הם אלה אשר אני רוצה לראות בצוותים טיפוליים שלי.המיומנויות המוגדרות הללו מהוות בסיס לטיפול התנהגותי יעיל וטוב, ומכאן, השאיפה היא שכל מטפל ומטפל ירכוש בראש ובראשונה את המיומנויות האלה, ועל בסיס זה יצליח לשפר את הביצועים.

על בסיס הגרף הזה ניתן לבחון אילו מיומנויות כבר נמצאות ברפרטואר המטפל - ולחזק אותן. ובמדביל - לבחון, אילו מיומנויות אינן נימצאות, למצוא סיבות להיעדרן ולכוון את ההדרכה לנושאים ספציפיים אלה.

נ.ב. אשמח לקבל תיקונים או היערות לגבי הגדרת ההתנהגויות ללמידה. ייתכן, כי חסרות כאן התנהגויות אחרות נחוצות...

המכשולים שבדרך – קשיים בהדרכת צוות המטפלים

2010-01-05T05:59:00.000-08:00

בבואנו לפתח אסטרטגיות יעילות להדרכת צוות המטפלים, אנחנו צריכים לקחת בחשבות מספר משתנים.

כמות אנשי הצוות ומס' שעות ההדרכה

כמות גדולה של אנשי הצוות הטיפולי בהחלט מקשה על אופן ההדרכה. הסיכויים להגיע להדרכה פרטנית של כל אחד מהמטפלים הולכים וקטנים, ככל שיש יותר ויותר אנשי הצוות. הארגון/המשפחה, אשר נושאים על עצמם את העול הפיננסי עלולים לנקות עמדה של ויתור על הדרכות פרטניות, עקב עלויות גבוהות.

הקושי הלוגיסטי של שיבוץ שעות ההדרכה בשעות העבודה של הצוות מהווה מכשול נוסף במהלך ההדרכה. לכאורה, כאשר אחד מאנשי הצוות נמצא בהדרכה – מישהו חייב להחליפו בהשגחה/טיפול במטופל. מכאן, אנחנו עלולים למצוא את עצמינו במערך מתמיד של הדרכות קבוצתיות. מאידך, ההדרכות הקבוצתיות לעיתים רחוקות ניתן להגדיר כיעילות, משום שהדרכה פרונטאלית אינה מאפשרת למידה אקטיבית של המודרכים.

תפקוד המטפלים לאורך זמן

תופעה שכיחה, הן בתחום הטיפול, והן בתחום המחקר, היא "היסחפות" (Drift). המשמעות היא, שלאחר הדרכה אינטנסיבית המטפלים מבצעים את ההנחיות ופרוצדורות טיפוליות בעקביות, אך עם הזמן התפקוד של אנשי הצוות יורד. חלק מהנחיות מפסיקות להתבצע, אנשי הצוות נוטים לבצע פרוצדורות מסוימות, ו"להתעלם" מפרוצדורות אחרות. תופעה זו דורשת, קודם כל, מודעות להימצאותה. ובנוסף – מעקב צמוד לאורך זמן, ושעות ההדרכה הנוספות, וכאן כבר חוזר הקושי של העלויות ולוגיסטיקה.

הדרכה לקויה, או "הקלת ראש" בנושאים אלה עלולות להוביל לתוצאות הבאות:

 עבודת צוות לא טובה יכולה לגרום למצב, בו ההתערבות תיחשב כלא יעילה, למרות שיכולה להיות יעילה מאוד (FALSE NEGATIVE). הביצוע הלא מדויק והלא עקבי של ההנחיות הטיפוליות גורם לחוסר ההתקדמות בתוכנית הטיפולית, במקרה הטוב, או עלול להזיק לאורך זמן – במקרה הגרוע ביותר.

 המורכבות של תוכניות להפחתת ההתנהגות, ביחס לתוכניות להקניית המיומנויות, לעיתים גדולה יותר, ומכאן לאנשי הצוות קשה יותר להבין וליישם את ההליכים בצורה עקבית. בנוסף, לאותן ההתנהגויות, המיועדות להפחתה (אלימות כלפי האחר, פגיעה עצמית, פגיעה ברכוש), ישנן השפעות מזיקות על אנשי הצוות. אנשי הצוות נפגעים, מתחילים לחשוש מהאינטראקציה עם המטופלים, ומכאן מפסיקים לפעול ביעילות ובעקביות.

 חוסר העקביות בתוכניות יוצר תזמוני חיזוק משתנים, אשר בפרוצדורות להקניית המיומנויות גורמים להגברת ההתנהגות הרצויה, בעוד כי בפרוצדורות להפחתת ההתנהגות גורם להגברת ההתנהגות הבלתי רצויה ויוצר התנגדות להליך ההכחדה.

מכאן, פיתוח שיטות הדרכה יעילות במקרה של כל צוות וצוות, ושימוש באמצעי ההדרכה ההתנהגותיים, מאפשרים למנוע נזקים פוטנציאליים למטופל, למערך הטיפולי ולמטפלים עצמם.

מהי הדרכת הצוות של המטפלים?

2009-12-30T07:35:00.000-08:00

הדרכת צוות המטפלים מהווה אחד מתחומי האחריות הגדולים ביותר של המנחה - מנתח ההתנהגות, אשר מנהל את התוכנית הטיפולית בשיטת ABA.

למעשה, צוות המטפלים הוא מרכיב, בלעדיו התוכנית הביתית אינה יכולה להתקיים.

הדרכת צוות המטפלים כוללת התייחסות לשני מימדים.
הראשון, והעיקרי, הוא הכשרת הצוות לביצוע התוכנית הטיפולית של הילד המטופל. המנחה מדריך את אנשי הצוות לגבי הפרוצדורות ההתנהגותיות, שכלולות בתוכנית ההתערבות, אופן היישום, אופן איסוף הנתונים,אתיקה מקצועית וכל מה שקשור להתנהלות בתוך המשפחה.

הממד השני בהדרכת הצוות מתייחס להערכת היכולות ומיומנויות של אנשי הצוות, בניית מערך הדרכה יעיל, ומעקב אחרי השיפור. ולצערינו, מימד זה זוכה להתייחסות מועטה מדי. לעיתים קרובות מידי, הצוות מקבל הנחיות מהמנחה לביצוע, ומיישם את התוכנית באופן טכני, וללא הבנה של הליכים התנהגותיים, אשר עומדים בבסיס התוכנית. והדבר עלול להוביל לביצוע הלא מדוייק ואוטומטי, ומכאן לחוסר התקדמות בתוכנית. מעט אנשי מקצוע בתחום ניתוח ההתנהגות יודעים להעריך את המיומנויות ההתחלתיות של אנשי הצוות, לבנות מערך הדרכה, אשר יגרום לאנשי הצוות ללמוד ולשפר את מיומנויותיהם, לאסוף נתונים לגבי התנהגותם, לבנות גרף התקדמות, וליישם את כל האמצעים ההופכים את ההדרכה ליעילה לאורך זמן.

רוב אנשי המקצוע אינם מודעים להליכים התנהגותיים אשר קוראים בתוך הצוות הטיפולי, ולא לוקחים בחשבון סוגיות, אשר גורמות לצוות להפסיק לעבוד בעקביות, קשיים בהבנת ההסברים ההתנהגותיים והשפה ההתנהגותית ומכאן, חוסר התקדמות בתוכנית הטיפולים, ובמקרה הגרוע ביותר - גרימת נזקים לילד המטופל.

כמו כן, רוב אנשי המקצוע בתחום ניתוח ההתנהגות משתמשים בכלי אחד מוכר - מתן הפידבק, על מנת להדריך את הצוות, אך אינם מודעים לפרוצדורות נוספות, אשר יכולות לגרום להגברת היעילות של הפידבק כאמצעי הלמידה. כמו כן, השימוש באותם העזרים, בהם נעזרים הילדים ללמידה בתוכנית - רמזים ויזואליים, הדגמה, מניפולציות של הגירוי המקדים, תוצאות משמעותיות - לרוב, אינו בא לידי ביטוי, כאשר מדובר בלמידת המיומנות של להיות מטפל טוב.

מבנה הדרכת הצוות דומה לזה של הקנייה או הגברה של התנהגות בקרב הילדים המטופלים:

וכמו בכל תוכנית התנהגותית, ישנם כלים אשר יעזרו למנחה להתאים את האמצעים לאופן הלמידה של הילד. בהדרכת צוות הכלים האלה מאפשרים למנחה לבנות תוכנית הדרכה יעילה, לשפר את המיומנויות של אנשי הצוות, לעזור למטופל להתקדם, ולטווח הארוך - להקל לעצמו את העבודה.

כיצד להפוך את הדרכת הצוות לתוכנית התנהגותית מוצלחת- על זה נדבר בכתבות הבאות.

הזכות לטיפול התנהגותי יעיל

2009-09-17T02:57:00.000-07:00

מתוך:Van Houten, R., Axelrod, S., Bailey, J. S., Favell, J. E., Foxx, R. M., Iwata, B. A., & Lovaas, O. I. (1988).

The right to effective behavioral treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 21, 381-384.

הן למטופלים הקיימים, המקבלים את הטיפול ההתנהגותי אשר משנה את חייהם, והן למטופלים הפוטנציאליים, יש זכות לסביבה טיפולית תומכת, קבלת שירותים, אשר מטרתם הראשית היא רווחת המטופל עצמו, טיפול על ידי מנתח התנהגות עם הכשרה מתאימה, תוכניות המלמדות מיומנויות פונקציונאליות, הערכה התנהגותית ראשונית והערכה מתמשכת, וההליכים הטיפוליים היעילים ביותר.

בעשורים האחרונים יותר ויותר מטופלים מקבלים טיפולים קליניים, המתבססים על ניתוח התנהגות יישומי ומחקרי. טיפולים אלה אפשרו למטופלים לרכוש מיומנויות חדשות והקלו על מגוון תסמינים ובעיות התנהגות. למרבה הצער, למטופלים רבים, אשר יכולים להינות מהטיפול ההתנהגותי, הטיפול אינו נגיש. ובנוסף, הטיפול ההתנהגותי השורר כיום לעיתים אינו עונה לקריטריונים של טיפול התנהגותי נאות. מכאן, קיימת חובה מקצועית להעמיד לרשות המטופלים את הטיפול היעיל ביותר עבורו.

1. הזכות לסביבה טיפולית הולמת.

הסביבה הפיזית והחברתית, אשר בטוחה, אנושית וקשובה לצרכים האישיים, היא תנאי מוקדם הכרחי עבור טיפול יעיל. הסביבה אמורה לספק לא רק הכשרה, אלא גם סטנדרט החיים המקובל. המימדים של הסביבה הם מורכבים ומגוונים, וכוללים אלמנטים חיוניים. לאנשים צריכה להיות גישה לשירותים טיפוליים, פעילויות פנאי וחומרי למידה מעניינים ומהנים. חומרי הלמידה החינוכיים אמורים להיות מותאמים לגיל ורלוונטיים.

הסביבה הטיפולית המתאימה כוללת הורים, מורים וצוות מטפלים, המפגינים אחראיות ואמפתיה,בעלי ידע והכשרה מתאימים. תכונות אלה מאופיינות במונחים של אינטראקציות חיוביות, שיתוף בהנאה, למידה, ורצון לעצמאות.

בנוסף, הסביבה הטיפולית מציבה את הגבולות הקטנים ביותר במידת הצורך, תוך הבטחה של בטיחות הפרט והתפתחות החופש של הפרט לתנועה וגישה לפריטים מועדפים.

2. הזכות לקבלת השירותים, אשר מטרתם העליונה היא רווחת המטופל.

המטרה הראשונית של הטיפול ההתנהגותי היא לסייע למטופלים ברכישת מיומנויות פונקציונאליות, המקדמות עצמאות. הרווחה המיידית וארוכת הטווח של הלקוח היא בהשתתפות פעילה של המטופל עצמו בקבלת ההחלטות לגבי סוגה של ההתערבות הטיפולית. הטיפול ההתנהגותי ההולם אמור להינתן בקונטקסט הדואג לרווחת הלקוח.

במקרים בהם יישום הטיפול, או היעדר הטיפול, כרוך בסיכון פוטנציאלי למטופל, ועדת זכויות האדם אמורה לדון בזכויות הפרט הבסיסיות - הזכות לכבוד, פרטיות וטיפול הומאני, חינוך והכשרה מתאימים, נגישות לאנשי מקצוע, אינטראקציה ופעילות חברתית.

3. הזכות לקבלת טיפול התנהגותי מידי מנתח התנהגות עם הכשרה מתאימה.

מנתחי התנהגות, כבעלי מקצוע, אחראיים למתן, הכוונה והערכה של טיפול התנהגותי על בסיס ידע וניסיון הולם. ההכשרה האקדמית של מנתח ההתנהגות אמורה לכלול ידע על עקרונות התנהגותיים, שיטות ההערכה, שיטות מחקר ואתיקה מקצועית. כשירות קלינית דורשת גם הכשרה מעשית הולמת ופיקוח, כולל התנסות עם אוכלוסיית המטופלים הרלוונטית.

במקרים, בהם הטיפול עלול לגרום נזק, למטופלים יש זכות לערב מנתח התנהגות ברמת הדוקטורט, בעל מומחיות, אשר יכול לזהות, לנהל ולנתח היבטים עדינים של ההתערבות ההתנהגותית, ולקבוע האם הטיפול הניתן הוא כושל או יעיל. למנתח ההתנהגות ברמת הדוקטורט יש יכולת, כמו גם האחראיות, כדי לוודא שכל אנשי המקצוע, אשר מספקים את הטיפול או שירותי התמיכה, בקיאים בשיטות ההתערבות ההתנהגותית. כמו כן, במקרה הצורך, מנתח ההתנהגות ברמת הדוקטורט יכול להעריך את כשירות האנשים, אשר לוקחים על עצמם אחריות על הטיפול ומספקים שירותי ייעוץ ומעקב.

4. הזכות לקבלת תוכניות המלמדות מיומנויות פונקציונאליות.

המטרה הסופית של כל השירותים היא להגדיל את היכולת של המטופלים לתפקד ביעילות בתוך הסביבה המיידית וגם בחברה הגדולה. לשיפור בתפקוד יש מספר אופנים.

ראשית, התפקוד היעיל בסביבה דורש רכישה, שימור או הכללה של המיומנויות, אשר מאפשרות גישה לחומרים ופעילויות מועדפים, או אינטראקציה חברתית.

שנית, נדרשת למידה של התנהגויות, המאפשרות למטופל להפסיק או לצמצם מקורות של הגירויים הלא נעימים.

שלישית, התפקוד המשופר דורש צמצום או הסרה של התנהגויות מסוימות, אשר מסוכנות, או, בדרך כלשהי, משמשות מחסומים לקידום העצמאות או קבלה חברתית.

לבסוף, כחבר בחברה הרחבה, למטופל יש זכות לקבל שירותים שיסייעו לו לפתח התנהגויות המועילות לחברה.

ההחלטות לגבי בחירת המטרות לא אמורות להתבסס על הנחות אפריורי של פוטנציאל או מוגבלות התנהגותיים. לעיתים ניתן להשיג את המטרות באופן איטי, ומטרות אחדות יהיו רק מקורבות, וייתכן, שבתהליך השגת המטרות המטופל ייחשף לאי-נוחות זמנית (לדוגמה, ללמד להתאמן כדי לשמור על הבריאות), או סיכון עתידי פוטנציאלי (ללמד את המטופל לחצות את הכביש או לנהוג ברכב). עדיין, אלא אם יוכח אחרת, המטופל עשוי להינות מהמסוגלות של השתתפות מלאה בכל ההיבטים של החיים החברתיים, ולקבל זכות למסוגלות חברתית מסוג זה.

5. הזכות להערכה התנהגותית ראשונית והערכה מתמשכת.

לפני יישום הטיפול, המטופלים זכאים להשלמת האבחון, על מנת לזהות את הגורמים האחראיים להימצאות הלקות או הפרעה התנהגותית. הערכה פונקציונאלית מדגישה את החשיבות של האירועים, אשר מקדימים, וגם באים העקבות התנהגות המטרה. למשל, זיהוי הגורמים המוקדמים הפיזיולוגיים או סביבתיים עשוי להביא לתוכנית טיפולית שאינה דורשת שימוש נרחב בהתניות התנהגותיות.

ניתוח התנהגות ראשוני נעשה בשלושה שלבים. ראשית, נעשה ראיון, המחפש תשובות לשאלות הבאות: האם יש נסיבות, בהם ההתנהגות תמיד מתרחשת? האם יש נסיבות, בהם התנהגות לא מתרחשת אף פעם? האם ההתנהגות מתרחשת בזמנים מסוימים ביום? האם ההתנהגות קשורה לצורה כלשהי של חוסר נוחות או חסך? האם האירועים, אשר באים בעקבות ההתנהגות, יכולים לשמש כחיזוק חיובי (לדוג' תשומת לב), או חיזוק שלילי (בריחה מהמטלות)?

השלב השני בניתוח פונקציונאלי הוא תצפית ישירה על ההתנהגות תחת נסיבות רלוונטיות המזוהות במהלך הראיון, ובחינת הנסיבות המשפיעות על ההתנהגות בזמן התרחשות של התנהגות המטרה עצמה.

לבסוף, ממצאי ההערכה משולבים בתוך תוכנית טיפולית סיסטמתית. התערבות מוצלחת דורשת הערכה מתמשכת של נתונים אובייקטיביים על מנת לקבוע את יעילות הטיפול, ולזהות במהרה בעיות בלתי צפויות, ובמידת הצורך, לשנות את תוכנית הטיפול.

6. הזכות להליכים טיפוליים היעילים ביותר.

למטופל יש זכות להליכים טיפוליים זמינים, היעילים ביותר. המטופל זכאי לטיפול אפקטיבי ומאומת מחקרית. מאידך, למנתח התנהגות יש חובה להשתמש בטכניקות, אשר הוצגו על ידי הספרות המקצועית כיעילות באוכלוסייה ספציפית זאת. מנתח ההתנהגות חייב להכיר את היתרונות והחסרונות של טכניקות ההתערבות האלה, ולחפש בצורה מתמדת אחרי הטכניקות המתאימות ביותר לשינוי ההתנהגות. בהתאם לפילוסופיה של החשיפה של המטופל להליכים טיפוליים הכי פחות מגבילים והיעילים ביותר, החשיפה של המטופל לתנאים מגבילים אינה מקובלת, אלא אם כן ניתן לראות, כי תהליכים אלה חיוניים לייצר התנהגות משמעותית מבחינה קלינית ובטיחותית.

באותה מידה לא מקובל לחשוף את המטופל להתערבות לא מגבילה או סידרה של התערבויות כאלה, אם תוצאות ההערכה מצביעות על כך, שהליכים אחרים יכולים להיות יעילים יותר.

אכן, תהליכים טיפוליים איטיים, אם כי לא מגבילים, יכולים להיחשב כמגבילים מאוד, אם הטיפול הממושך מגדיל את הסיכון בצורה משמעותית, או מונע השתתפות בתוכניות טיפוליות נדרשות, או מעכב כניסה לסביבה חברתית, או מוביל להסתגלות או שימוש מקרי בפרוצדורה יותר מגבילה.

לכן, במקרים מסוימים, הזכות של הפרט לטיפול יעיל יכולה להכתיב את השימוש המיידי בהליכים מהירים, אך יותר מגבילים. הרמה הכללית של ההגבלה נקבעת על ידי הרמה האבסולוטית של ההגבלה, משך הזמן הנדרש להשגת המטרה הסופית, וההשלכות של התערבות איטית יותר.

מכאן, ההחלטות הקשורות לבחירת ההליכים הטיפוליים מבוססות על המידע שהושג במהלך הערכה של ההתנהגות, הערכת הסיכון הפוטנציאלי, ושיקול דעת מעמיק של כל האפשרויות הטיפוליות הזמינות, כולל את היעילות היחסית שלהם, סיכונים, מגבלות, תופעות לוואי פוטנציאליות, ובחינת הקונטקסט הכללי בו ההתערבות תהיה מיושמת.

לסיכום, על מנתחי ההתנהגות מוטלת אחריות לוודא, כי זכויותיו של המטופל מוגנות, השירותים הניתנים הינם מבוססים על הממצאים המדעיים והטכנולוגיים האחרונים, כי הטיפול נעשה לפי הסטנדרטים הגבוהים של מצוינות, כי המטופלים הזקוקים לטיפול התנהגותי לא ייחסמו בפני הטיפול הזמין היעיל ביותר. בהפצת הזכויות המתוארות במאמר הזה, תחום ניתוח התנהגות מצביע על דאגתו לרווחת המטופל, ועל ידי כך דוגל במתן השירותים הטיפוליים בצורה המועילה ביותר.